Kenapa Luka Sulit Sembuh???

(Sumber : perawatluka.com)

Iklanku :

Ingin kerja sambilan dengan penghasilan bisa sampai jutaan rupiah?

http://KomisiVirtual.com/?id=kangmalik

atau

Beli produk kesehatan dapat bonus uang..

coba aja klik :

http://www.tekanini.com/kangmalik001

• Luka Akut

“Kenapa yah luka pada kakiku sulit sembuh?, padahal dah lebih sebulan lho, biasanya ga sampe sebulan kalau ada luka bisa sembuh sendiri”, tanya seorang pasien ketika datang ke Wocare Clinic.

Memang seringkali kita mendapatkan kenyataan seperti itu, luka sulit sembuh, padahal – menurut mereka- segala anjuran sudah mereka laksanakan, mulai dari minum obat sampai dengan istirahat. Sebenarnya apa saja sih yang mempengaruhi proses penyembuhan luka?, yuk kita cari tahu lebih jauh…
Luka adalah rusaknya jaringan kulit sehingga mengakibatkan terjadinya gangguan pada fungsi kulit tersebut, sehingga kulit tidak mampu menjalankan fungsinya dan menimbulkan berbagai keluhan seperti, nyeri, demam, bengkak dan kehilangan fungsi. Secara umum luka dapat sembuh dengan sendirinya sebagai bentuk respon tubuh untuk memperbaiki sendiri apa yang rusak pada bagian tubuhnya, ini terjadi jika dalam tubuh orang tersebut semua sistem berjalan dengan baik dan tidak terdapat menyulit yang dapat menyebabkan tubuh tidak dapat/lambat melakukan proses penyembuhan, Proses penyembuhan secara alami ini terjadi antara 7-21 hari, jika lebih dari 21 hari maka dapat dikatakan proses penyembuhan alami tidak berjalan dengan baik dan memungkinkan ada faktor lain yang menyebabkan melambatnya proses tersebut.

Proses penyembuhan luka ternyata harus didukung oleh banyak faktor yang secara umum dibagi menjadi 2 faktor yaitu faktor umum dan faktor lokal. Faktor umum meliputi : usia, penyakit yang menyertai, kondisi pembuluh darah/vaskular, status nutrisi, kegemukan, gangguan sensasi/pergerakan, status psikologis, terapi radiasi dan obat. Faktor lokal meliputi : kelembaban luka, penanganan luka, suhu luka, takanan/gesekan pada luka, benda asing dan infeksi. Nah ternyata banyak sekali yang dapat mempengaruhi proses penyembuhan luka, berikut akan dijelaskan lebih lanjut…

Penyakit yang menyertai dan dapat memperlambat proses penyembuhan luka diantaranya adalah : diabetes melitus, anemia, adanya keganasan / kanker, gangguan immun, gangguan hati, tingginya kadar ureum, gangguan pencernaan.
Kondisi pembuluh darah / vaskular yang baik juga menjadi suatu syarat agar proses penyembuhan luka berjalan baik, karena pembuluh darah yang baik akan menjamin luka mendapat pasokan darah yang cukup. Hal yang dapat menyebabkan buruknya pembuluh darah adalah tekanan/gesekan dan juga merokok.

Nutrisi yang buruk dapat memperlambat proses penyembuhan luka dan dapat meningkatkan risiko infeksi. Obesitas/kegemukan juga menjadi penghambat proses penyembuhan luka, karena jaringan kulit pada obesitas banyak terdiri dari jaringan adiposa yang sangat kurang vaskularitasnya.
Gangguan pada sensasi dan pergerakan, semakin kurangnya seseorang bergerak maka akan menyebabkan kurangnya vaskularitas yg dapat menyebabkan lambatnya proses penyembuhan luka.

Obat-obatan tertentu jg dapat mempengaruhi proses penyembuhan luka diantaranya adalah: obat steroid anti inflamasi, obat cytotoxic (kanker) dan obat golongan pinisilin. Terapi radiasi bertujuan memusnahkan sel-sel kanker ternyata juga merusak sel-sel yang sehat, terlebih pada luka, belum lagi efek terapi seperti mual/muntah yang dapat menyebabkan kurangnya nutrisi yang dibutuhkan untuk penyembuhan luka.
Kondisi psikologis yang tidak kuat seperti stress, cemas dan depresi juga dapat memperlambat proses penyembuhan luka karena akan menekan imunitas tubuh untuk memperbaiki luka.
Proses penanganan luka juga menjadi hal penting yang tidak dapat diremehkan, tepat atau tidaknya proses penanganan luka akan sangat berpengaruh pada cepat atau lambatnya proses penyembuhan luka. Seorang perawat spesialis luka akan sangat mengerti dengan kondisi luka pasiennya dan akan berusaha memberikan terapi perawatan yang sesuai dengan kondisi lukanya.

• Kelembaban luka, luka membutuhkan kondisi yang lembab untuk proses penyembuhannya, karena dengan kondisi lembab akan terjadi proses migrasi sel yang sangat baik, dan juga ketika luka dalam kondisi lembab maka akan mengurangi rasa sakit ketika balutan diganti.
• Temperatur luka, temperatur luka yang konstan kira-kira 37 c akan mendukung proses penyembuhan luka, oleh karena itu temperatur luka harus dipertahankan.
• Tekanan dan gesekan. Tekanan dan gesekan dapat menyebabkan rusaknya pembuluh darah yang dapat memperlambat proses penyembuhan luka. Tekanan dan gesekan ini dapat terjadi pada saat beraktivitas atau tidak beraktivitas, saat mengganti pakaian juga saat mengganti balutan. Menjaga luka dari tekanan/gesekan menjadi hal yg penting untuk menjamin vaskularitas tetap baik.
• Adanya benda asing. Benda asing yang mungkin ditemukan pada luka adalah jaringan mati, debu, rambut, kaca, kapas, benang dan infeksi. Semua luka yang mengalami kesulitan penyembuhan harus dipastikan tidak adanya benda asing tersebut, bisa dilakukan dengan pemeriksaan khusus (x-ray). Mencuci luka juga dapat mengurangi keberadaan benda asing tersebut.
• Infeksi. Luka yang terinfeksi dapat dipastikan membutuhkan waktu yang lebih lama dalam proses penyembuhannya bahkan bukan hanya lukanya saja yang lama sembuhnya namun juga jiwa bisa terancam karena infeksi tersebut bisa menjalar keseluruh tubuh yang mengakibatkan kematian.

Nah, ternyata banyak banget yah faktor yang menyebabkan luka sulit sembuh. Oleh karena itu jangan pernah menyepelekan luka walau hanya kecil karen mungkin saja dari yang kecil tersebut bisa menjadi hal yang besar bahkan berakhir pada terhempasnya nyawa, ketika kita tidak tahu dan salah memberikan terapi pada luka. So…serahkan masalah pada ahlinya ya…., begitu juga dengan luka..serahkan pada perawat spesialis luka ya….

BISA ULAR (part 2)

Bagaimana Mengenali Ular Berbisa?

Tidak ada cara sederhana untuk mengidentifikasi ular berbisa. Beberapa spesies ular tidak berbisa dapat tampak menyerupai ular berbisa. Namun, beberapa ular berbisa dapat dikenali melalui ukuran, bentuk, warna, kebiasaan dan suara yang dikeluarkan saat merasa terancam. Beberapa ciri ular berbisa adalah bentuk kepala segitiga, ukuran gigi taring kecil, dan pada luka bekas gigitan terdapat bekas taring.

Gambar 2. Bekas gigitanan ular. (A) Ular tidak berbisa tanpa bekas taring, (B) Ular berbisa

dengan bekas taring

Sifat Bisa, Gejala, dan Tanda Gigitan Ular

            Berdasarkan sifatnya pada tubuh mangsa, bisa ular dapat dibedakan menjadi bisa hemotoksik, yaitu bisa yang mempengaruhi jantung dan sistem pembuluh darah; bisa neurotoksik, yaitu bisa yang mempengaruhi sistem saraf dan otak; dan bisa sitotoksik, yaitu bisa yang hanya bekerja pada lokasi gigitan. Tidak semua ular berbisa pada waktu menggigit menginjeksikan bisa pada korbannya. Orang yang digigit ular, meskipun tidak ada bisa yang diinjeksikan ke tubuhnya dapat menjadi panik, nafas menjadi cepat, tangan dan kaki menjadi kaku, dan kepala menjadi pening. Gejala dan tanda-tanda gigitan ular akan bervariasi sesuai spesies ular yang menggigit dan banyaknya bisa yang diinjeksikan pada korban. Gejala dan tanda-tanda tersebut antara lain adalah tanda gigitan taring (fang marks), nyeri lokal, pendarahan lokal, memar, pembengkakan kelenjar getah bening, radang, melepuh, infeksi lokal, dan nekrosis jaringan (terutama akibat gigitan ular dari famili Viperidae).

Penatalaksanaan Keracunan Akibat Gigitan Ular

Langkah-langkah yang harus diikuti pada penatalaksanaan gigitan ular adalah:

1. Pertolongan pertama, harus dilaksanakan secepatnya setelah terjadi gigitan ular sebelum korban dibawa ke rumah sakit. Hal ini dapat dilakukan oleh korban sendiri atau orang lain yang ada di tempat kejadian. Tujuan pertolongan pertama adalah untuk menghambat penyerapan bisa, mempertahankan hidup korban dan menghindari komplikasi sebelum mendapatkan perawatan medis di rumah sakit serta mengawasi gejala dini yang membahayakan. Kemudian segera bawa korban ke tempat perawatan medis.

            Metode pertolongan yang dilakukan adalah menenangkan korban yang cemas; imobilisasi (membuat tidak bergerak) bagian tubuh yang tergigit dengan cara mengikat atau menyangga dengan kayu agar tidak terjadi kontraksi otot, karena pergerakan atau kontraksi otot dapat meningkatkan penyerapan bisa ke dalam aliran darah dan getah bening; pertimbangkan pressure-immobilisation pada gigitan Elapidae; hindari gangguan terhadap luka gigitan karena dapat meningkatkan penyerapan bisa dan menimbulkan pendarahan lokal.

2. Korban harus segera dibawa ke rumah sakit secepatnya, dengan cara yang aman dan senyaman mungkin. Hindari pergerakan atau kontraksi otot untuk mencegah peningkatan penyerapan bisa.

3. Pengobatan gigitan ular

Pada umumnya terjadi salah pengertian mengenai pengelolaan gigitan ular. Metode penggunaan torniket (diikat dengan keras sehingga menghambat peredaran darah), insisi (pengirisan dengan alat tajam), pengisapan tempat gigitan, pendinginan daerah yang digigit, pemberian antihistamin dan kortikosteroid harus dihindari karena tidak terbukti manfaatnya.

4. Terapi yang dianjurkan meliputi:

a. Bersihkan bagian yang terluka dengan cairan faal atau air steril.

Gambar 3. Imobilisasi bagian tubuh menggunakan perban.

b. Untuk efek lokal dianjurkan imobilisasi menggunakan perban katun elastis dengan

lebar + 10 cm, panjang 45 m, yang dibalutkan kuat di sekeliling bagian tubuh yang tergigit, mulai dari ujung jari kaki sampai bagian yang terdekat dengan gigitan. Bungkus rapat dengan perban seperti membungkus kaki yang terkilir, tetapi ikatan jangan terlalu kencang agar aliran darah tidak terganggu. Penggunaan torniket tidak dianjurkan karena dapat mengganggu aliran darah dan pelepasan torniket dapat menyebabkan efek sistemik yang lebih berat.

c. Pemberian tindakan pendukung berupa stabilisasi yang meliputi penatalaksanaan jalan nafas; penatalaksanaan fungsi pernafasan; penatalaksanaan sirkulasi; penatalaksanaan resusitasi perlu dilaksanakan bila kondisi klinis korban berupa hipotensi berat dan shock, shock perdarahan, kelumpuhan saraf pernafasan, kondisi yang tiba-tiba memburuk akibat terlepasnya penekanan perban, hiperkalaemia akibat rusaknya otot rangka, serta kerusakan ginjal dan komplikasi nekrosis lokal.

d. Pemberian suntikan antitetanus, atau bila korban pernah mendapatkan toksoid maka diberikan satu dosis toksoid tetanus.

e. Pemberian suntikan penisilin kristal sebanyak 2 juta unit secara intramuskular.

f. Pemberian sedasi atau analgesik untuk menghilangkan rasa takut cepat mati/panik.

g. Pemberian serum antibisa. Karena bisa ular sebagian besar terdiri atas protein, maka sifatnya adalah antigenik sehingga dapat dibuat dari serum kuda. Di Indonesia, antibisa bersifat polivalen, yang mengandung antibodi terhadap beberapa bisa ular. Serum antibisa ini hanya diindikasikan bila terdapat kerusakan jaringan lokal yang luas.

Penanganan Terhadap Gigitan Ular

Tindakan Pertama pada Gigitan Ular
1.    Luka dicuci dengan air bersih atau dengan larutan kalium permanganat untuk menghilangkan atau menetralisir bisa ular yang belum teradsorpsi.
2.    Insisi atau eksisi luka tidak dianjurkan, kecuali apabila gigitan ular baru terjadi beberapa menit sebelumnya.
    Insisi luka yang dilakukan dalam keadaan tergesa-gesa atau dilakukan  oleh orang yang tidak berpengalaman, justru sering merusak jaringan di bawah kulit dan akan meninggalkan parut luka yang cukup besar.
3.    Anggota badan yang digigit secepatnya diikat untuk menghambat penyebaran racun.
4.    Lakukan kemudian imobilisasi anggota badan yang digigit dengan cara memasang bidai karena gerakan otot dapat mempercepat penyebaran racun.
5.    Bila mungkin anggota badan yang digigit didinginkan dengan es batu.
6.    Penderita dilarang bergerak dan apabila perlu dapat diberi analgetika atau sedativa.
7.    Penderita secepatnya harus dibawa ke dokter atau rumah sakit yang terdekat untuk menerima perawatan selanjutnya.

Ada beberapa cara untuk mengobati gigitan ular, tergantung tingkat parah atau tidaknyagigitan.
1. Ambil sesendok minyak tanah dan sesendok minyak goreng, lantas suruh korban meminumnya. Minyak tanah dan minyak goreng berfungsi untuk menjadi tameng bagi jantung dan organ-organ penting dalam tubuh dari serangan racun bisa ular. Racun bisa tidak akan mampu menyerang jika tubuh diberi kedua cairan tersebut.

2. Ambil segenggam garam dan masukkan ke dalam air dalam sebuah gelas besar. Aduk air garam tersebut secukupnya. Buang ampas garam yang mengendap di dasar gelas. Terus air garam tersebut diminumkan kepada sang korban. Seperti halnya minyak tanah dan minyak goreng, air garam juga berfungsi sebagai anti toxin yang bisa melindungi jantung dan organ vital dari serangan racun bisa ular.

3. Jika korban digigit pada jam-jam berbahaya yang sudah dijelaskan di atas, maka cara yang cukup ampuh adalah dengan cara setrum. Dengan menggunakan accu kecil yang tidak berdaya listrik tinggi, tempelkan saja kabel negatif (-) dan positif (+) ke bekas gigitan. Awas, jangan sampai daerah yang bukan gigitan ikut tersetrum. Saat proses setrum berlangsung dan racun bisa disedot oleh listrik, sang korban tidak akan mengalami rasa sakit, paling akan merasa sedikit hangat. Jika bisa sudah habis disedot oleh listrik, korban pun akan merasa kesakitan. Saat itulah, proses setrum dihentikan segera agar tidak membahayakan korban.

4. Jika gigitan sudah terjadi lama dan sudah menimbulkan borok, maka cara yang digunakan adalah dengan proses pembakaran. Ambil tanah liat basah dan tempelkan ke daerah sekeliling bekas gigitan. Hal ini untuk melindungi daerah yang tidak terkena gigitan ular. Jika sekeliling daerah gigitan sudah terlindungi oleh tanah liat, baru kemudian dilakukan proses pembakaran. Ambil bara api secukupnya dan letakkan ke daerah gigitan. Jika bara api padam, nyalakan kembali. Saat racun bisa belum tuntas disedot oleh api, korban tidak akan mengalami rasa sakit atau panas. Namun jika sudah mulai terasa proses penyedotan berlangsung, korban akan mulai mengalami rasa hangat. Ketika racun bisa sudah habis tersedot, korban pun akan langsung merasa kepanasan. Saat itulah, proses pembakaran dihentikan.

Terkadang cara pembakaran ini harus memakan waktu dua hari. Hal itu terjadi karena gigitan yang sudah cukup lama, sehingga proses penyedotan tidak langsung selesai satu kali. Jadi, hari pertama dilakukan proses pembakaran. Keesokan harinya, hal pembakaran dilakukan kembali, sampai pasien betul-betul merasakan sakit sebagai pertanda bahwa racun bisa sudah habis tuntas disedot.

Bersambung...

Iklanku :

Ingin kerja sambilan dengan penghasilan bisa sampai jutaan rupiah?

http://KomisiVirtual.com/?id=kangmalik

atau

Beli produk kesehatan dapat bonus uang..

coba aja klik :

http://www.tekanini.com/kangmalik001

BISA ULAR (part 3)

Penanganan Terhadap Berbagai Macam Bisa Ular

 Penanganan gigitan ular berbisa menengah

Akan mengakibatkan pembengkakan pada daerah sekitar luka, perubahan warna, dan jika kondisi tubuh tidak fit, akan terasa demam panas – dingin sekitar 2 s.d. 7 hari.

- Lepaskan pembalut

- Cuci luka dengan pembersih luka yang ada (revanol)

- Beri antiseptik

- Jika perlu, tutup luka dengan kain kassa atau biarkan tetap terbuka agar cepat kering

- Usahakan korban beristirahat sebentar

- Beri makanan atau minuman berkalori dan berprotein tinggi

- Beri vitamin tambahan

Bila tergigit ular jenis raksasa, ular pyhton

Mengakibatkan pendarahan terbuka dan luka sobek.

- Posisikan bagian luka di atas dari posisi jantung untuk mencegah pendarahan, lebih baik dalam posisi berbaring

- Hentikan Pendarahan ! dengan melakukan prosedur penanganan pendarahan terbuka atau dapat pula dengan teknik torniquet.

- Istirahatkan dan tenangkan korban

- Upayakan untuk evakuasi ke rumah sakit dengan tetap memperhatikan pendarahan agar tidak terbuka lagi.

- Beri makanan atau minuman berkalori dan berprotein tinggi

- Beri vitamin tambahan

- ular ini tidak beracun tetapi akan tetap berbahaya jika korban kehilangan banyak darah.

- saat melepas gigitan dari korban, jangan paksakan dengan menarik kepala ular, tapi mulut harus dibuka ! Perhatikan juga belitan ular.

Bila tergigit ular yang berbisa tinggi

Efeknya berbeda beda sesuai jenis racun yang terkandung di dalam bisa ular.

Efek gigitan pada umumnya :

- Pembengkakan pada luka, diikuti perubahan warna

- Rasa sakit di seluruh persendian tubuh

- Mulut terasa kering

- Pusing, mata berkunang - kunang

- Demam, menggigil

o Efek lanjutan akan muntah, lambung dan liver (hati) terasa sakit, pinggang terasa pegal, akibat dari usaha ginjal membersihkan darah.

Penanganan jika tergigit dengan efek di atas:

- Posisikan bagian yang terluka lebih rendah dari posisi jantung

- Ikat diatas luka sampai berkerut. Setiap 10 menit, kendorkan 1 menit

- Buat luka baru deagn kedalam sekitar 1 cm dengan pisau, cutter, silet (yang disterilkan atau tidak, tergantung situasi). Buat luka pada mulai dari bagian atas, melalui lubang luka akibat taring. INGAT ! irisan luka baru jangan horisontal tetapi vertikal.

- Keluarkan darah sebanyak mungkin dengan cara mengurut kearah luka baru. korban akan terasa sangat kesakitan, sehingga perlu dilakukan dengan hati – hati tetapi tetap berlanjut. Saat mengurut, ikatan dapat dikendorkan. Upaya pengeluaran dapat dibantu dengan alat khusus “snake bite”, alat suntik (tanpa jarum), batang muda pohon pisang, teknik menggunakan tali senar, dan lain lain.

Tidak dianjurkan melakukan proses pengeluaran darah dan racun dengan menyedot melalui mulut. Karena itu sangat beresiko pada si penolong karena racun dapat mengkontaminasi mulut, gigi, gusi bahkan tertelan hingga lambung dan usus.

- Proses itu dilakukan berulang –ulang hingga darah berwarna merah kehitaman dan berbuih keluar semua dan berganti dengan darah berwarna merah segar.

- Evakuasi korban. Bawa ke ahli ular untuk penanganan pengeluaran bisa ular lebih lanjut atau dapat pula dibawa ke rumah sakit terdekat untuk mendapatkan suntikan antivenom yang tepat. Usahakan mendapatkan antivenom monovalen sesuai karakter bisa ular yang menggigit (haemotoxin atau neurotoxin)

- Informasikan pada dokter bila korban elergi terhadap obat tertentu, identifikasi.

- Perawatan merupakan hal yang penting. Usahakan untuk selalu berkonsultasi agar luka cepat kering.

Tidak semua efek gigitan berbisa tinggi seperti diatas. Jika yang diserang hanya syaraf, maka tidak terjadi pembangkakan, demam, pusing, muntah dll. Penanganan gigitan ular welang, ular weling, ular laut, ular pudak seruni membutuhkan teknik khusus karena spesifikasi racunnya berbeda.

    - Jangan beri minuman beralkohol

    - Korban tetap berusaha untuk sadar

    - Berikan semua jenis makanan dan minuman yang bergizi

    - Jangan bergerak berlebihan, istirahat yang cukup

    - Jika perlu, segera evakuasi ke rumah sakit

Sebelum dibawa ke rumah sakit :

·          

    Tenangkan korban

·         Jika mungkin, dapatkan ular yang mati (kepala ular yang sudah dipisahkan dari tubuhnya masih dapat menimbulkan intoksikasi dari bia selama 60 menit)

·         Imobilisasi ekstremitas yang digigit

·      

       Angkut korban kerumah sakit terdekat

Turniket serta sabuk pengikat akan mempengaruhi perkiraan tentang intensitas intoksikasi dan tidak boleh digunakan.

Di rumah sakit : tentukan intensitas intoksikasi dan preparat antibisa ular yang diperlukan.

·         Tingkat 0 : tidak diperlukan antibisa ular, dilakukan perawatan luka lokal; imunisasi tetanus merupakan indikasi; lakukan observasi di UGD paling sedikit selama 4 jam

·         Tingkat 1 : diperlukan pemberian antibisa ular 2-5 vial (20-50 ml) dan antihistamin

·         Tingkat 2 : diperlukan pemberian antibisa ular sebanyak 6-10 vial (60-100 ml)

·         Tingkat 3 : diperlukan pemberian antibisa ular sebanyak 10-15 vial (100-1500 ml)

·         Tingkat 4 : diperlukan pemberian antibisa ular lebih dari 15 vial (> 1500 ml)

Perawatan suportif diberikan menurut indikasi untuk menjaga fungsi sistem sirkulasi, sistem respiratori, sistem saraf pusat dan fungsi hematologi. Infeksi sekunder pada luka gigitan dicegah dengan memberikan antibiotik berspektrum-luas, seperti sefalosporin atau dikloksasilin. Ekstremitas yang terkena gigitan ular harus dibiarkan dalam keadaan agak tergantung sampai diberikannya antibisa ular dan kemudian ekstremitas itu ditinggikan. Tindakan debridemen luka lepuh atau vesikel yang hemoragik dan jaringan nekrotik superfisial dapat dimulai setelah hari ke-3 hingga hari ke-5 dan sebelum hari ke-7. Pencangkokan kulit dapat dipertimbangkan. Fasiotomi mungkin diperlukan untuk mencegah sindrom kompartemen.

-         

            Pengobatan segera

Penatalaksanaan segera yang terbaik setelah gigitan ular adalah kompres dingin pada daerah gigitan dan penempatan torniket yang rapat di antara tempat gigitan dan jantung. Torniket harus cukup kencang hanya untuk mencegah penyebaran bisa dan tidak sampai menghentikan sirkulasi arteri.

-          Pengobatan lanjutan

Apakah torniket dipakai atau tidak, insisi longitudinal harus dilakukan melewati tanda taring dan hanya pada kulit. Kemudian dilakukan pengisapan. Terbaik penggunaan alat penghisap seperti mangkok karet atau alat suntik yang telah dipotong. Mulut dapat digunakan bila tak ada luka terbuka, tetapi ia sangat meningkatkan bahaya infeksi. Kadang-kadang dianjurkan eksisi lokal langsung pada daerah gigitan dengan penutupan luka primer. Pada keadaan ini perlu transpor ke rumah sakit.

Bersambung....

Iklanku :

Ingin kerja sambilan dengan penghasilan bisa sampai jutaan rupiah?

http://KomisiVirtual.com/?id=kangmalik

atau

Beli produk kesehatan dapat bonus uang..

coba aja klik :

http://www.tekanini.com/kangmalik001